Kronisk tonsillitt er en smittsom og allergisk patologi som er direkte relatert til skaden på mandlene og deres lymfoide vev. Himmelen, strupehode og, i sjeldne tilfeller, tungen påvirkes oftest. Den inflammatoriske responsen kan føre til alvorlige komplikasjoner. Tonsils er et veldig viktig organ som beskytter luftveiene mot bakterier og virus. Derfor, hvis mandlene er skadet, spre mikroorganismer raskt gjennom strupehodet og gjennom spytt i humant blod, og infeksjonen begynner å infisere alle organer. Hvis et barn lider av tonsillitt, må du opptre med ekstrem forsiktighet og vise det til legen din så snart som mulig.
Typer av tonsillitt
Først må du bestemme hvilken type sykdom du har. Det er to former for sykdommen - kronisk og akutt. De er sammenkoblet med hverandre, en type går jevnt inn i den andre, hvis ikke gir rettidig assistanse.
- Den første typen er akutt tonsillitt. Denne typen inkluderer sår hals, legen diagnostiserer sår hals, som også kalles akutt tonsillitt. Symptomene på sykdommen oppstår uventet. Barnet har høy feber og alvorlig smerte i strupehode. Ved første tegn må du ringe en ambulanse eller ring en lokal barnelege slik at du kan få den nødvendige behandlingen i tide. For at sykdommen ikke lenger skal manifestere seg, er det nødvendig å gjennomgå visse forebyggende tiltak, siden kronisk tonsillitt kan forårsake vedvarende betennelse i strupehodet.
- Den andre typen er kronisk. Den kroniske naturen av sykdommen oppstår på grunn av dårlig behandling eller flere repetisjoner av angina. Spesielt sykdommen manifesterer sig om vinteren, når babyen mangler vitaminer og kroppen er svekket. Symptomer er de samme som i akutt angina, men mer uttalt. Behandlingen varer mye lenger og kan føre til komplikasjoner som barns kropp kan bli betydelig påvirket av.
Det er derfor, når barnet nettopp har begynt å manifestere patologi, er det nødvendig å jobbe tett med legen. For forsikring kan du konsultere flere eksperter, og umiddelbart begynne behandlingen.
Hovedårsakene til patologi
Vanligvis blir tonsillene betent av inntak av overdreven mengder bakterier eller bakterier. Hemophilus bacillus og hemolytisk streptokokker er spesielt farlige. Siden tonsillitt overføres av luftbårne dråper, er det lett å bli smittet med patologi, spesielt hvis du er på et offentlig sted, i barnehage er det en skole og barnehage. Nysing og hosting kan raskt slå immunsystemet av en sunn barns kropp.
Hovedårsakene til mandelsykdom er:
- ikke behandlet sår hals, hyppige betennelser i strupehode
- ARVI sykdommer
- alvorlig rennende nese på bakgrunn av medfødt krumning i sårhulen i nesehulen
- adenoid vekst
- stomatitt, karies og periodontal sykdom
- smittsomme og inflammatoriske prosesser i nesen og strupehodet
- adenoiditis
- lavt immunsystem
- sinus betennelse eller bihulebetennelse
- ubalansert eller usunt kosthold
- hyppig hypotermi
- diatese og allergisk reaksjon på noen matvarer eller medisiner
- rakitt
- gipovitaminoz
- virussykdommer av forskjellige slag: herpes, influensa, enterovirus, Epstein-Barr-virus, adenovirusinfeksjon
- medfødt laryngeal patologi: smal eller dyp dilatasjon av mandlene, adhesjoner eller flere spaltliknende passasjer
Mikroorganismer eller virus, som kommer inn i slimhinnens slimhinne, påvirker umiddelbart mandlene, betennelse oppstår i vev i nesehulen, og symptomene på sykdommen begynner å dukke opp. Det er umulig å ikke legge merke til symptomene, foreldrene bør ta alle klager fra barnet på alvor og beskrive barnets velvære til legen.
Symptomer på kronisk tonsillitt
Kronisk tonsillitt har karakteristiske symptomer som du selv kan bestemme at det er vondt i halsen.
Først av alt begynner barnet å klage på smerte når man svelger mat eller spytt. Det vil bli en ubehagelig lukt fra munnhulen. Foreldre vil legge merke til at babyen deres blir mer irritabel, sover ikke godt, begynner å gråte og opptre over småbiter og blir trøtt raskt, selv etter et stillesittende spill.
Deretter begynner de medfølgende symptomene å vises:
- feber begynner, kroppstemperaturen stiger til 37,5 grader
- alvorlig hodepine og til og med svimmelhet
- bihulebetennelse og betennelse i det indre øret
- smerte i ledd og hjerte
- lidelse i det kardiovaskulære og urogenitale systemet
- gul hevelse og hvit patina på mandlene
- kramper er mulige
- krummene begynner å ha overdreven salivasjon
- vanskeligheter med å svelge
- appetitten forverres
- Barnets hals føles utenlandsk og tørr
- svakhet og sløvhet i hele kroppen
Når en lege undersøker en liten pasient, vil han definitivt finne en betennelsesprosess i maxillary og cervical lymfeknuter og sterkt forstørrede mandler med akkumulering av pus i kronisk tonsillitt. Tonsils blir løs.
Behandlingen tar lang tid, men helbredelsesprosessen er mulig.
Risikofaktorer
I kronisk form av sykdommen er betennelse i hals og mandler permanent. Langvarige og vedvarende ondt i halsen, selvmedikament, polypper og adenoider i nesehulen, samt akutt betennelse i tannkjøttet og tennene fører til denne tilstanden.
Almond tube
Kjertlene inneholder lacunae, som er utstyrt med svingete og tynne spor. Takket være dem, når bakterier og virus kommer inn i menneskets hals, kjemper immunsystemet mot dem, og de dør uten å skade kroppen. Lacuna går raskt tilbake til normal og rydder. Men med tonsillitt forekommer denne prosessen ikke. Pus akkumuleres i mandlene, en kork dannes og lacunaen er blokkert. Mikroorganismer begynner å ha en direkte effekt, multiplisere gjennom strupehode og betennelse øker. Med langvarig inaktivitet beveger betennelsen seg i en ond sirkel, noe som øker virkningen, noe som kan føre til alvorlige konsekvenser som kun kan løses ved operasjon.
Diagnostisk undersøkelse
For effektiviteten av behandlingen er det viktig å foreta en skikkelig undersøkelse. For å diagnostisere en sykdom med tonsillitt hos et barn, bør følgende oppgaver utføres av en lege:
- Gjør en visuell inspeksjon av strupehodet.
- Å utføre palpasjon av lymfeknuter i livmorhalsområdet.
- Samle historie.
- Neste er en faryngoscopy av laryngeal mucosa.
Etter en slik undersøkelse er pasienten planlagt å gjennomgå følgende prosedyrer:
- blodprøve
- Urinanalyse
- pharyngeal bakteriekultur for å kontrollere flora
Generell blodprøve
Den siste analysen er veldig enkel: En bomullspinne eller vattpinne blir omhyggelig utført i de betente mandlene, dette bidrar til å studere bakterieinfeksjonen. For virusinfeksjon utføres denne prosedyren ikke.
I tillegg er det nødvendig å utføre en differensialdiagnose, da barnet er svakt i stand til å beskrive sin helsetilstand, og legen må selvstendig bestemme årsaken og arten av patologienes utvikling.
Ytterligere diagnostiske prosedyrer:
- Elektrokardiogram.
- Røntgen av nasale paranasale bihuler.
- Ultralyd undersøkelse av nyrene.
- Tuberkulinprøver.
- Blodkultur for å teste sterilitet.
På tidspunktet for gjennomføringen av alle prosedyrer må du forsikre barnet om at det ikke er forferdelig for ham å bekymre seg så lite som mulig. Overdreven stress forårsaker betennelse og bremser behandlingsprosessen.
Behandling av tonsillitt på medisinske måten
Diagnosen er etablert, du kan starte behandlingen. Den første behandlingsmetoden er medisineringstiltak. Denne terapeutiske behandlingen utføres kun under tilsyn av en lege. Det er kontraindisert å gi pillen etter eget skjønn til barnet, siden reaksjonen av kroppen til dette legemidlet ikke er kjent, er det bare mulig å skade babyen mer.
De vanligste stoffene for kronisk tonsillitt er:
- Antibiotika: Flemoklav, Amoxiclav, makrolider og cefalosporiner. Disse stoffene kan raskt redusere betennelse og eliminere purulente akkumuleringer.
- Du kan få en sjokkseffekt på de berørte områdene av mandlene ved bruk av antiseptiske aerosoler: Tamtum Verde, Stopangina, Geksoral, Miramistin og Lugol.
Ved kronisk betennelse varer behandlingen mer enn en uke, så du bør ikke forvente lettelse umiddelbart. Det er tilfeller der behandlingen ikke hjelper i det hele tatt, i hvilket tilfelle en operasjon er foreskrevet. Før kirurgisk inngrep er foreskrevet, utføres følgende tilleggsprosedyrer:
- immunmodulerende terapi, som bidrar til å styrke barnets immunitet
- sinus antiseptika
- fysioterapi
Det er nødvendig å ha tålmodighet, da babyen vil være veldig stygg fra misforståelse og frykt. Imidlertid kan behandling med dårlig kvalitet utvikle myokarditt, som fører til bilateral fjerning av mandlene.
Kirurgisk inngrep
Kirurgi avhenger av alvorlighetsgraden av sykdommen. Gode spesialister vil forsøke å gjøre alt som er mulig for ikke å utsette barnet for slik stress og ikke å fjerne hans mandler i den alderen.
Funksjonen av mandlene i barnas kropp er svært viktig, og legen vet dette, så det er verdt å kjempe for bevaring av mandlene til det siste.
Men hvis tilstanden er alvorlig og farlig for resten av babyens kropp, så er det verdt å ty til kirurgisk behandling. Det er tilfeller der smittede mandler ikke klarer å holde infeksjonen, og den inflammatoriske prosessen sprer seg gjennom blodet til andre organer. Den eneste riktige avgjørelsen i denne stillingen ville være å gjennomføre operasjonen så snart som mulig.
Hovedindikasjonene for utnevnelsen av operasjonen:
- tonsillogen sepsis
- purulent skade på munnhulen og strupehodet
- ensidig arrangement av mandelkjertlene, som er av ondartet genese
- Langvarig forgiftning i kronisk sår i halsen, noe som medfører skade på andre organer
Tidligere forårsaket operasjonen mer frykt og risiko, da det ikke var noe spesielt utstyr. Hittil har medisinen gått frem og nå et høyt nivå. Moderne teknologier og utstyr bidrar til å utføre denne operasjonen på en laser måte, og dette minimerer skadet det berørte området og forårsaker ikke noen smerte for barnet. Lasermetoden er den mest gunstige operasjonen for et barn.
Fordeler med tonsillotomi (laseroperasjon):
- nøyaktighet og høy kvalitet
- nesten ingen postoperative komplikasjoner
- gjenopprettingstid så fort som mulig
- evnen til å forsiktig fjerne den berørte delen av mandlen uten å hekte et sunt organ
- tilbakefall eller tilbakefall av sykdommen er minimal
- cauterization av fartøyene med en spesiell laser lar deg umiddelbart stoppe blødningen, så blodet tap er ubetydelig
- minimal vevskader
Det finnes også andre metoder for bruk: flytende nitrogen og ultralyd. Legen vil bestemme operasjonsmetoden basert på infeksjonsgraden og pasientens tilstand.
Behandling av tradisjonell medisin
Noen ganger tillater leger behandling av kronisk tonsillitt ved hjelp av folketerapi. For å gjøre dette er det viktig å overvåke barnet slik at han utfører alle prosedyrene i samsvar med reglene.
Den første utsøkte skyllingen av strupehodet med urter og planter. Denne skyllingen utføres umiddelbart etter et måltid. Bruk effektivt slike decoctions: Althea røtter, eik bark, kamille blomster og rosen hofter.
I tillegg til skylling kan enkelte tinkturer brukes til intern bruk. Faktisk har mange planter antiinflammatorisk, antiseptisk og immunforsterkende effekt. Kamille, wild rose og andre urter forsiktig redusere betennelse og nøytralisere bivirkninger. I de komplekse plantene kompletterer hverandre bare og øker effekten.
Oppskriften på terapeutisk fyto
te hjemme. Følgende komponenter vil være nødvendige:
- peonrot
- timian
- malurt
- calendula blomster
- Hestehov
- calamus root
- Perikumslekten
- solbær (blader)
- eukalyptus og salvie
Alle ingrediensene må være grundig hakket og blandet til en homogen masse. Deretter helles en teskje av den ferdige sammensetningen med ett glass vanlig vann ved romtemperatur. Tinkturen skal stå i minst 4 timer, deretter kokes kokten og filtreres.
Søknad: Ta to ganger om dagen for en halv kopp.
Hva å gjøre forebyggende prosedyrer
Siden kronisk tonsillitt er vanskelig å kurere og til og med farlig, er det bedre å ta vare på at barnet ikke blir syk med denne sykdommen i det hele tatt. For å gjøre dette, er det en rekke forebyggende tips og aktiviteter:
- herding av kroppen (rubbing, luftbad, dousing med vann, gurgling med kaldt vann)
- vanlig bruk av vitaminer
- ikke selv-medisinere
- vanlig mandel undersøkelse
Forebygging krever ikke mye innsats, men vil hjelpe babyen til å holde seg frisk i lang tid.
Så kronisk tonsillitt er en ganske vanlig sykdom hos barn. Selvbehandling i dette tilfellet kan føre til alvorlige komplikasjoner. Det finnes ulike behandlingsmetoder: medisinering, folkemusikk og i sjeldne tilfeller - kirurgisk inngrep. Konsultasjon og nøyaktig diagnose vil hjelpe legen til å bestemme avtalen og behandlingen.
Tips til foreldre: hvordan du behandler tonsillitt hos barn
Tonsillitt i medisinsk terminologi kalles en smittsom-inflammatorisk prosess som oppstår i himmelens mandler, som et resultat av hvilke korker dannes i dem. Ofte oppstår denne sykdommen i barndommen.
Siden tonsillitt kan provosere alvorlige komplikasjoner, bør den definitivt behandles hos et barn. For å gjøre dette har apotek et stort antall medikamenter. For å kurere tonsillitt, bruk innåndingsprosedyrer, så vel som gurgling. Trygge og effektive folkemidlene behandles. I noen tilfeller kan det være nødvendig med kirurgi.
Årsaker til tonsillitt hos barn
Tonsillitt er en smittsom sykdom som påvirker palatinmassiller.
Det er to former for sykdomsforløpet: kronisk og akutt. Kronisk tonsillitt oppstår vanligvis som følge av følgende patologiske forhold i øvre luftveier:
Dental sykdommer kan provosere en sykdom:
I hyppige tilfeller utvikler tonsillitt som en komplikasjon etter smittsomme og inflammatoriske sykdommer, hvorav de årsaksmessige midler er virus, patogene bakterier, sopp. Patogener som stafylokokker, beta-hemolytiske streptokokker, pneumokokker, hemophilusbaciller, klamydia og mykoplasma provoserer vanligvis utviklingen av tonsillitt.
Tonsils kan bli betent på grunn av skarlagensfeber, rubella eller meslinger, hvis feil tilnærming er tatt for å behandle dem.
Utviklingen av tonsillitt påvirkes også av mange faktorer, som inkluderer:
- Bor i et miljøvennlig miljø.
- Nedkjøling.
- Bruk av substandard produkter.
- Skarp næring.
- Hyppige stressende situasjoner.
- Svekket immunforsvar.
- Fysisk og mental overbelastning.
Allergiske reaksjoner på matvarer, samt mangel på vitaminer og mineraler i barnets kropp, bidrar til økt risiko for å utvikle sykdommen.
Tegn på sykdom
Symptomene på sykdommen er avhengig av form og stadium.
Symptomer på tonsillitt er i en viss grad avhengig av sykdomsformen. For tonsillitt, er følgende vanlige symptomer karakteristiske:
- Hevelse og sprøhet av mandlene.
- Tilstedeværelsen av dårlig ånde.
- Hypermia av himmelen buer.
- Heshet.
- Forstørrede lymfeknuter under underkjeven.
- Fornemmelse av tørrhet i munnen.
- Formasjon i hullene i mandlene plugger med pus.
- Sår hals.
- Kortpustethet.
- Hoste trang.
- Tap av appetitt
- Generell svakhet.
- Raid på mandlene.
I noen tilfeller kan smerten forekomme i ørene, mulig hodepine, en liten temperaturøkning. Barn har også lidenskap og irritabilitet. Vanligvis gjør disse tegnene seg i kronisk form av sykdommen i årets kalde periode. Forverrelser veksler med tilstander av remisjon, som som regel blir observert i vår og sommer.
Fare for sykdom: mulige komplikasjoner
Feil behandling eller ignorering av sykdommen kan forårsake mer alvorlige komplikasjoner.
Kronisk betennelse i mandlene kan provosere hos barn forekomsten av toksisk-allergiske lesjoner som påvirker leddene, nyrene og hjertesystemet.
I tillegg betraktes atrofi, arrdannelse og tonsil hyperplasi komplikasjoner av tonsillitt. Som følge av forsømte tilfeller kan følgende sykdommer utvikles:
Risikoen for tonsillitt hos barn ligger også i risikoen for skjoldbrusk sykdom - tyrotoksikose. Noen ganger ignorerer sykdommen utløser autoimmune forhold. For å forhindre disse komplikasjonene, er det viktig å behandle tonsillitt i hvilken som helst form i tide.
Behandling av narkotika, trenger jeg et antibiotika?
Behandling av tonsillitt hos et barn bør være omfattende!
For behandling av tonsillitt hos barn, brukes følgende grupper av legemidler:
- Antiseptiske midler. Disse inkluderer spesielle løsninger for skylling og behandling av inflammatorisk fokus, samt ulike aerosoler for vanning av oropharynx: Hexasprey, Miramistin, Tantum Verde, Hexoral, Kameton.
- Antihistaminer. Disse legemidlene brukes til å lindre hevelse av mandlene og svelgen i magehulen. Den beste virkemåten til denne gruppen anses som den siste generasjonen av rusmidler som ikke har beroligende egenskaper: Cetrin, Suprastin, Telfast.
- Analgetika. Brukes for akutt smerte ved svelging og ondt i halsen.
- Immunmodulerende legemidler. Barn fra denne gruppen av legemidler, det er ønskelig å bruke immunmodulatorer på en naturlig basis.
- Antipyretika. De brukes i tilfelle av høy temperatur i et barn - mer enn 38 grader. Barn er vanligvis foreskrevet paracetamol eller nurofen.
I tillegg kan en otolaryngologist foreskrive en fysioterapiprosedyre for tonsillitt. For eksempel, i kronisk form, anbefales det to ganger i året å gjennomgå behandling med en laser. Ofte er ekspertene foreskrevet ultrafiolett stråling, klimatoterapi og aromaterapi.
Et av de vanlige spørsmålene fra foreldrene er: "Må antibiotika tas med tonsillitt?" Otolaryngologer må skrive ut antibakterielle stoffer for å forverre den kroniske formen av sykdommen, så vel som for akutt tonsillitt, hvor årsaksmidlet er patogene bakterier.
Nyttig video - Hvordan og når du fjerner mandler:
Barn er vanligvis foreskrevet penicillin, makrolid og cephalosporin gruppe legemidler. Slike antibiotika for behandling av tonsillitt er Sumamed, Augmentin, Flemoklav Solyutab, Clarithromycin, Azithromycin, Cefadroxil.
For å forhindre utviklingen av dysbiose i behandlingen av antibiotika anvendes probiotika, som Linex, Laktovit, Hilak Forte.
Det er viktig å huske at slike legemidler er foreskrevet av en erfaren otolaryngologist. Foreldre, for å unngå forverrende problemer og ikke å skade barnet deres, har ikke lov til å velge egen medisin og behandle pasienten. Valget av antibiotika er gjort under hensyntagen til de enkelte karakteristikkene til barnets kropp, form og alvorlighetsgrad av sykdomsforløpet, og det avhenger også av patogenet som forårsaket utviklingen av sykdommen.
Gråling og innånding
Ved forhøyet kroppstemperatur er innånding forbudt!
Den komplekse behandlingen av tonsillitt hos barn inkluderer også en skylleprosedyre. Den er laget ved hjelp av slike medisinske løsninger som furacilin, miramistin, jodinol. Små barn anbefales å behandle mandlene med en maskepinne, fordi de fortsatt ikke vet hvordan de skal gurgle riktig.
Skyllingsprosedyren kan gjøres med saltvann. Det ferdige produktet kan kjøpes på apotek. Hjemme kan du lage mat ved å oppløse en teskje salt, helst havsalt, med kokende, avkjølt vann. Skyll oropharynx kan være en løsning med tilsetning av essensielle oljer eller infusjoner av medisinske urter, for eksempel calendula, kamille, Althea, salvie, jeger. Du kan behandle sykdommen ved å gurgle med sukkerroer.
En effektiv behandling for tonsillitt er innånding.
Det er bedre for barn å få dem til å bruke en spesiell enhet som kan kjøpes i farmasøytiske institusjoner. En slik enhet kalles en forstøver.
Inhalasjoner utføres ved hjelp av ulike medisinske løsninger. Også betraktet som trygt og effektivt for barn, er prosedyren ved bruk av fito-produkter. For disse innåndingene kan du bruke følgende planter som har bakteriedrepende, antiinflammatoriske og smertestillende egenskaper:
- salvie
- eucalyptus
- calendula
- Pine nåler
- Eik bark
- Hestehov
- kamille
Det er nyttig å utføre innånding med bruk av aromatiske oljer. For tonsillitt, mynte, fersken, eukalyptus, rose og salvieoljer anses å være effektive.
Alternativ medisin
Når tonsillitt bruker ulike midler til alternativ medisin. Anbefalt intern bruk av avkok av medisinplanter:
- For å redusere den inflammatoriske prosessen, anbefales det å drikke te fra samlingen av slike urter: salvie, søt rot, St. John's wort, peon, kamille, coltsfoot, calendula, black currant.
- For å øke kroppens beskyttelsesfunksjoner under en forverring av sykdommen, anbefales det å bruke en infusjon av planter som inneholder et stort antall nyttige stoffer: rosehip, St. John's wort, lakris (root), horsetail, calamus (root) og bullop.
- For å øke immuniteten er det også nødvendig å drikke en drink som er tilberedt fra sitronsaft, rosehip sirup, sukkerroer i forholdet 1: 3: 5.
- Mange propolisbaserte tonsillittmidler, da dette produktet er et utmerket middel for å eliminere symptomene på sykdommen.
Andre populære stoffer som brukes til tonsillitt hos barn inkluderer:
- Broth myrtle.
- Aloe juice
- Sjøtornet avkok.
- Infusjon Alteynogo rot.
Alternativ behandling inkluderer også innånding og skylling med avkok av medisinske urter.
Fjerning av mandler med tonsillitt
Tonsil fjerning kan foreskrives av lege hvis nødvendig!
I avanserte tilfeller eller når behandling ikke er effektiv, foreslår spesialisten å fjerne mandlene. En slik kirurgisk prosedyre kalles tonsillektomi og utføres i otolaryngologi-rommet. Indikasjoner for fjerning av mandlene er følgende tilstander:
- Hyppig forekomst av angina (mer enn fire ganger i året).
- Toksisk-allergisk tonsillitt.
- Dårlig nese puste.
- Tonsilogen sepsis.
- Spredning av lymfoidvev i mandlene.
Kirurgisk behandling utføres med en komplett lesjon av mandlene og manglende evne til å utøve sine funksjoner.
Tidligere ble mandler fjernet med en skalpell. For tiden utføres operasjonen med flere mer effektive og nyeste metoder:
- Bruker en laser Denne metoden for tonsilfjerning betraktes som mindre traumatisk og smertefri. Sannsynligheten for tilbakefall og utvikling av komplikasjoner etter denne prosedyren er minimert.
- Ultralydsmetode.
- Flytende nitrogen.
Det er noen begrensninger for fjerning av mandlene. Slike kontraindikasjoner inkluderer diabetes mellitus, akutte smittsomme og inflammatoriske sykdommer, blodsykdommer, menstruasjon og akutt tuberkulose.
For å forhindre utvikling av tonsillitt hos barn anbefales det å følge regler for forebygging av sykdommen.
Disse inkluderer følgende anbefalinger:
- Det er viktig å lære barnet å skylle munnen etter å ha spist.
- Behandle tannssykdommer i rette tid.
- Gi et balansert og rasjonelt kosthold.
- Følg dagens modus og sov.
- Ikke tillat hypotermi barn.
- Daglig opphold i frisk luft.
- Hold deg ren i områder hvor barnet er oftest.
- Utfør herdingsprosedyrer.
- Herd mandlene (lære gradvis fra barndommen å drikke kald væske, gradvis senke temperaturen og øke mengden drikke).
- Å massere mandlene.
- Besøk to ganger i året otolaryngologist for inspeksjon.
Reduserer risikoen for tonsillitt, samt forverring av kronisk form for opphold på kysten.
Tonsillitt hos barn
Tonsillitt hos barn er en smittsom-allergisk prosess som oppstår med en primær lesjon av lymfoidvevet av mandlene og deres vedvarende inflammatoriske reaksjon. I den akutte perioden er det smerte ved svelging og gjentakelse, febertemperatur, forgiftning; Utenfor forverring av tonsillitt hos barn, er symptomene skarpe, oppmerksomhet mot tonsil hypertrofi, purulente plugger i hullene, en økning i submandibulære lymfeknuter. Diagnose av tonsillitt hos barn utføres av en otolaryngolog ved hjelp av faryngoskopi, og tar materiale fra svelget til backeye. Behandling av tonsillitt hos barn inkluderer lokal terapi (vasking av mandler, gurgling, innånding), antibiotikabehandling for eksacerbasjoner; ifølge indikasjoner - kirurgisk taktikk.
Tonsillitt hos barn
Tonsillitt hos barn - en infeksjon i øvre luftveier, ledsaget av betennelse i lymfoide formasjoner av pharyngeal ring (oftere - palatin, mindre ofte - lingual eller pharyngeal tonsils). Begrepet "angina" er ofte brukt til å referere til akutt tonsillitt; Ofte gjentatt betennelse i mandlene hos barn fører til utvikling av kronisk tonsillitt. I fremtiden, når vi snakker om tonsillitt hos barn, vil vi huske på kronisk form for infeksjonen. Kjennetegn ved angina hos barn er beskrevet i den aktuelle artikkelen "Barnesykdommer".
Incidensen av tonsillitt blant barn under 3 år er 2-3%, og i en alder av 12 øker den til 12-15%. Tonsillitt lider minst halvparten av ofte syke barn. Imidlertid går problemet med tonsillitt hos barn langt utover pediatrisk otolaryngologi. Hyppig infeksiøs-allergisk angrep på barnet er fylt med utviklingen av en rekke alvorlige komplikasjoner: paratonsillar og retrofaryngeale abscesser, tonzilogennogo sepsis, gikt, revmatisme, ervervet hjertesykdom, vaskulitt, glomerulonefritt, etc. Derfor er problemet med betennelse i mandlene hos pediatriske pasienter fler- og krever medvirkning av spesialister fra regionen. pediatrisk reumatologi, kardiologi, urologi.
Årsaker til tonsillitt hos barn
Blant mikrobiologiske flora som er involvert i utviklingen av betennelse i mandlene hos barn av vesentlig betydning streptokokker (beta-hemolytiske streptokokker gruppe A Streptococcus zelenyaschy), Staphylococcus, Haemophilus influenzae, pneumococcus, og forskjellige mikrobielle foreninger. Frekvensen av utskillelse av hemolytisk streptokokker fra strupehinnen i mandill er fra 30% til 60-80% av tilfellene, og en økt titer av antistreptokok antistoffer (antistreptolysin-0) er funnet 4 ganger oftere enn hos friske barn. Blant andre representanter for den patogene flora hos barn med tonsillitt er forårsakerne av adenovirale og enterovirale infeksjoner; virus av parainfluenza, influensa og herpes, sopp, intracellulære og membranparasitter (klamydia, mykoplasma). På bakgrunn av morfologisk omorganisering av lymfoidvev og dysbiose i øvre luftveier forstyrres selvrensingsprosessen av hullene i mandlene, noe som bidrar til reproduksjon av patogener og utvikling av kronisk betennelse.
I de fleste tilfeller er utbruddet av kronisk tonsillitt hos barn foregått av en enkelt eller gjentatt overført angina. Aktivering av betinget patogen flora og en økning i virulens i mandlene skjer under påvirkning av hypotermi, virus og andre sykdommer. Penetrerer inn i parankymen av mandlene, blod og lymfekar, begynner patogenene å produsere ekso- og zndotoxiner, og initierer utviklingen av toksisk-allergiske reaksjoner. På bakgrunn av et brudd på lokal blodsirkulasjon, utvikler en økning i permeabiliteten av vaskulærmuren, lokal immunosuppresjon, en annen forverring av tonsillitt hos barn. På grunn av tilbakevendende betennelse gjennomgår parankymen av mandlene hyperplasi, noen ganger atrofi, herding, arrdannelse.
I noen tilfeller har barna bezanginnaya form av betennelse i mandlene, som gradvis utviklet under dekke av SARS, adenoiditis, sinusitt, stomatitt, tannråte, tannkjøttsykdom, f.eks. E. Involvering av mandlene i den infeksiøse-inflammatoriske prosessen gjentar seg.
Anatomiske og topografiske egenskaper av lymfekreftene i strupehodet: Smal og dyp lunun av tonsiller, flere spalteformede passasjer, vedheft, som hindrer tømming av lacunae, bidrar til forekomsten av tonsillitt hos barn. Når tonsillitt hos barn palatine mandler ikke utfører sin barriere funksjon, men tvert imot, blir et permanent kronisk fokus på infeksjon og en faktor i generell kroppsensibilisering.
Tonsillitt påvirker ofte barn med en belastet medfølgende bakgrunn: perinatal patologi, matallergi, rickets, lymfatisk-hypoplastisk diatese, nesepustetrom, hypovitaminose, intestinale infeksjoner og andre faktorer som reduserer kroppens forsvar.
Klassifisering av tonsillitt hos barn
Ifølge klinisk kurs kan tonsillitt hos barn kompenseres og dekompenseres. Den kompenserte formen er preget av tilstedeværelse av lokale tegn på kronisk betennelse (hyperemi, ødem, infiltrasjon, håndtakets hyperplasi, håndtakets håndheving med mandlene, økning og ømhet i de regionale lymfeknuter). Når den dekompenserte formen av tonsillitt hos barn, i tillegg til lokale tegn, utvikler tannfargelignende, tonsillorenale og andre komplikasjoner.
Avhengig av lokaliseringen av infeksjonen, utmerker lacunar, parenkymal (follikulær) og lacunar-parenkymal (blandet totalt) tonsillitt hos barn. Når lacunar tonsillitt inflammatoriske endringer er lokalisert i kryptene: de er utvidet, fylt med pus og caseous masser; Epitelet av lacunae er løs, tynn, sårdannet på steder. I tilfeller av follikulær tonsillitt hos barn, i parankymen av mandlene, arrangeres små subepitialt arrende sår, som ligner hirse. I tilfelle total skade på lymfoidvevet, opptrer mandlene utseendet av en svamp fylt med pus, caseose, detritus og mikrobielle masser som frigjør endo- og eksotoksiner.
Tatt i betraktning de patologiske forandringer i lymfoid vev, skille hypertrofisk betennelse i mandlene hos barn, karakterisert ved en økning i volum av mandlene, og atrofisk betennelse i mandlene, karakterisert ved at bindevevet er erstattet Lymfadenomatøst, fiberformet, noe som fører til rynking av mandlene.
Symptomer på tonsillitt hos barn
Utenfor forverring av tonsillitt, blir barnet plaget av mild ondt i halsen, dårlig ånde, en obsessiv tørr hoste, lavfrekvent feber, svette, svakhet og tretthet. I noen barn er manifestasjoner av tonsillitt begrenset til prikking, brennende i mandlene, tørrhet og en fremmedlegemefølelse i halsen. Med sterke hostende angrep fra lacunae, kan tilfelle masser med en skummel lukt slippes ut i munnhulen. Med den dekompenserte formen av tonsillitt hos barn, sammen med de oppførte symptomene, opptrer artralgi i håndledd og kneledd, kortpustethet og smerte i hjertet.
Forverring av kronisk tonsillitt hos barn forekommer vanligvis 2-3 ganger i året og forekommer i form av en uttalt halsont. Samtidig er det alvorlig smerte i halsen (spesielt ved svelging, gjengning), feber kroppstemperatur, kulderystelser, hodepine, hovne lymfeknuter og nektelse å spise. Ofte med tonsillitt, har barn magesmerter, kvalme, oppkast, kramper.
Med det gjentatte løpet av tonsillitt hos barn er det slike forferdelige komplikasjoner som paratonsillar og pharyngeal abscess, tonsilogen sepsis, som kan forårsake barns død. Alvorlige, systemiske komplikasjoner med invalidiserende konsekvenser rager autoimmune prosesser (revmatisme, artritt, hemoragisk vaskulitt, glomerulonefritt), (ervervet hjertesykdom, infeksiøs endokarditt, myokarditt, myokardialt) hjertesykdom, bronkopulmonær sykdom (tilbakevendende lungebetennelse, bronkiektase), Ray et al. Et antall hudsykdommer kan være forbundet med tonsillitt hos barn: eksem, psoriasis, polymorf eksudativ erytem.
Diagnose av tonsillitt hos barn
Diagnostikken av kronisk tonsillitt foregår ved å ta anamnese, undersøke et barn hos en barnelege og pediatrisk otolaryngolog, instrument- og laboratorieundersøkelse. Under faryngoskopi oppdages inflammatoriske endringer i palatinbuene; Løs forstørrede mandler, fylt med purulent innhold (i form av plugger, væske, caseous). Dybden av lacunae, tilstedeværelsen av adhesjoner og adhesjoner bestemmes ved hjelp av en bellied probe. Ved palpasjon av de livmorhalske lymfeknuter, oppdages regional lymfadenitt.
På laboratorieundersøkelsen ble en klinisk analyse av blod og urin, bakposev materiale fra strupehinnen til flora, bestemmelse av C-reaktivt protein og ASL-O. Når dekompensert form for kronisk tonsillitt, bør barn konsulteres av en pediatrisk reumatolog, kardiolog, nephrologist.
For å utelukke andre infeksjonsfaktorer i munnhulen, er det nødvendig å undersøke barnet av en pediatrisk tannlege. Tonsillitt hos barn krever en differensial diagnose med kronisk faryngitt, tonsil tuberkulose. Ytterligere studier kan kreve EKG, EchoCG, ultralyd av nyrene, røntgen av paranasale bihuler, blodkultur for sterilitet og tuberkulinprøver.
Behandling av tonsillitt hos barn
Under forverring av kronisk betennelse i mandlene barnet er tilordnet sengeleie, sparsom diett, medikamentterapi: antibiotika, tar hensyn til følsomheten av mikroflora (aminopenicillin, cefalosporiner, makrolider), antisens-medikamenter, vitaminer, og immunomodulatorer.
Lokal terapi inkluderer vasking av lakuner av mandler med antiseptiske midler (p-rami jodinol, klorhexidin, klorofyllipt), behandling av mandler og bakre faryngealvegg med piller av Lyugol, fukortsina; Vanlig skylling med antiseptiske løsninger og urter avkok; innånding, sprøyting av antiseptiske aerosoler og resorpsjon av tabletter med antimikrobiell virkning. Blant de fysiske metodene for behandling av tonsillitt hos barn, er den mest utbredt mikrobølge terapi, ultrafonophorese, UVA, UHF, laserterapi. Behandling av tonsillitt hos barn kan utføres med deltagelse av en homøopatisk lege.
Med hyppig tilbakevendende angina, så vel som dekompensert form for tonsillitt hos barn, er spørsmålet om å gjennomføre tonsillektomi besvart. Alternative (blodløse) metoder for behandling av tonsillitt hos barn er laser lacunotomi, kryoterapi. Ved organisering av paratonsillar abscess åpnes den.
For å forhindre forverring av tonsillitt hos barn, er det nødvendig å gjennomføre anti-tilbakefall behandling, inkludert vitaminterapi, tar immunmodulatorer, hyposensitiserende medisiner, behandling av sanatorium-resort i et marint klima.
Prognose og forebygging av tonsillitt hos barn
Kriteriet for kur av tonsillitt hos barn er fraværet av eksacerbasjoner i 5 år etter 2 års behandling. Når man utfører et bredt spekter av forebyggende og anti-tilbakefallstiltak, er det mulig å minimere antall eksacerbasjoner og unngå forekomsten av komplikasjoner. Med hyppig tonsillitt og utvikling av metatonsillar sykdommer, er prognosen mindre gunstig.
Tiltak for forebygging av tonsillitt hos barn er herding, styrking av immunsystemet, gjennomføring av rehabilitering av munnhulen, utelukkelse av hypotermi og kontakt med smittsomme pasienter. Barn med kronisk tonsillitt bør overvåkes av en otolaryngolog og motta anti-tilbakefall i intervallet.
Egenskaper ved utvikling av kronisk tonsillitt hos barn: behandlingsmetoder
Kronisk tonsillitt er en smittsom-allergisk sykdom, som er ledsaget av utviklingen av inflammatorisk prosess i mandlene. Kjertler spiller rollen som en beskyttende barriere i barnets kropp, de forhindrer inngrep av virus og bakterier inn i luftveiene. I en situasjon hvor mandlene selv blir gjenstand for lesjonen, er det høyst sannsynlig at de kan tjene som årsak til infeksjon av andre organer og systemer. Kronisk tonsillitt hos barn kan utvikles av ulike årsaker, og i fravær av effektiv terapi er risikoen for komplikasjoner høy.
Årsaker til patologi
Patogener som stafylokokker, pneumokokker, hemophilus bacillus og andre kan provosere en sykdom i barndommen. Den forårsakende agensen av patogen flora er virus av influensa, herpes og parainfluenza, samt membran og intracellulære parasitter. Infiltrering av barnets kropp, forårsaker dysbiose i øvre luftveier, noe som forårsaker en funksjonsfeil i selvrensende system for tonsil lacunae.
Ofte er utviklingen av betennelse i pharyngeal og palatinmassiller hos barn foran en sår hals, og ofte skjer dette når sykdommen ikke har blitt fullstendig herdet. Aktivering av patogene mikroorganismer observeres når virus kommer inn i kroppen og når det er for kaldt. Patogener kommer inn i blodet og lymfekarene og forårsaker en allergisk reaksjon. Det er på dette punktet at forverring av tonsillitt forekommer hos barn, og denne prosessen er ledsaget av hyperplasi, arrdannelse og atrofi av mandlene.
I sjeldne tilfeller utvikler patologi hos små barn som ikke har angina. I en slik situasjon ligger årsaken i den inflammatoriske prosessen, der tilstøtende amygdala er involvert. Det skjer at sykdommen utvikler seg som en konsekvens av karies, periodontal sykdom, bihulebetennelse, stomatitt og adenoid.
Symptomer på sykdommen
Kronisk tonsillitt i et barn er ledsaget av en forverring av generell trivsel, tretthet, økt irritabilitet og søvnløshet. Det første tegn på sykdommen er utseendet av smerte i halsen. I tillegg kan følgende kliniske bilde utvikles:
- Tilstedeværelsen av en klump eller fremmedlegeme i halsen;
- hevelse i nasopharyngeal området;
- økningen i kroppstemperatur til 37,5 grader, som vedvarer i lang tid;
- overbelastning på kjertlene i en hvit, tynn plakett med en festering lukt;
- hovne lymfeknuter i nakken.
Svelg sykdom er ofte ledsaget av tilstedeværelse av slike patologier som otitis og bihulebetennelse. I sjeldne tilfeller kan det oppstå smerter i ledd og hjerte. Ved kronisk tonsillitt i barnet i hullene i mandlene dannes purulente plugger, som består av mucus, mikrober og epitelceller. Trafikkstopp forårsaker irritasjon av nerveenden, som er ledsaget av smerte og kittende i halsen, kortpustethet, trang til å hoste, smerte i ørene og hjertebanken.
Mulige komplikasjoner
Mange foreldre tror feilaktig at betennelse i pharyngeal og palatine mandler ikke utgjør noen fare for barnet. En felles oppfatning er at behandlingen av en slik patologi bare vil føre til at krummen begynner å bli mindre kald. Faktisk, i fravær av effektiv terapi i fremtiden, kan følgende bivirkninger oppstå:
- Pyelonefritt. Ofte ledsaget av en smittsom-inflammatorisk prosess som forekommer i nyrene, noe som kan føre til vaskulære og hjertesykdommer.
- Diabetes mellitus. Tilstedeværelsen i tonsillene av infeksjonskilden kan forårsake ulike forstyrrelser i bukspyttkjertelen.
- Patologi av huden. Ofte forårsaker tonsillitt forskjellige lesjoner av epidermis og kan forekomme samtidig med sykdommer som psoriasis, nevrodermatitt og eksem.
- Revmatisme. Et barn med en slik sykdom kan ha en streptokokkreaksjon, noe som kan føre til utvikling av patologier i kardiovaskulærsystemet.
Kronisk tonsillitt er ikke en ufarlig sykdom, som det kan virke i første øyeblikk. Når de første tegn på sykdom vises, anbefales det å vise barnet så snart som mulig til spesialisten som skal gjennomføre undersøkelsen og velge den mest effektive behandlingen.
Graviditetssykdom
Under graviditeten er kvinnens kropp utsatt for ulike infeksjoner og sykdommer, siden immuniteten er betydelig redusert. Det er viktig å identifisere patologi i tide og behandle dem på ulike måter.
Tonsillitt under graviditet kan utgjøre en alvorlig trussel mot den forventende moren og babyen. I tillegg kan selvbehandling føre til at patologien blir til slike ubehagelige komplikasjoner som skade på nyrer, ledd og hjertesykdom.
I tilfelle at en kvinne har kronisk tonsillitt under graviditet, kan dette påvirke barnets mentale utvikling. I tillegg kan det være forskjellige forstyrrelser i dannelsen av kardiovaskulær og nervesystem, samt vitale organer. I de tidlige stadier av svangerskapet kan sykdommen føre til abort. Det er derfor at når de første symptomene oppstår, er det nødvendig for en spesialist å dukke opp så snart som mulig og ikke foreskrive medisiner for deg selv.
Hvordan behandle kronisk tonsillitt hos barn
Med riktig diagnose og rettidig behandling kan sykdommen fullstendig helbredes. Terapi bør være både generell og lokal. Generell behandling utføres av en immunolog, og først og fremst er det rettet mot å opprettholde immunitet. Barnet er utnevnt til fysisk utdanningskurs, tørker med kaldt vann, herding eller fotbad.
I tilfelle at en forverring av kronisk form forekommer eller det oppstår nye symptomer, utover den generelle behandlingen, brukes den lokale også. Det er gurgling og vasker lacunae av mandler med ulike medisiner.
Fysioterapi behandles kun hvis barnet har kompensert kronisk tonsillitt. Slike effekter som elektroforese, laserterapi, innånding og UHF gir en god effekt.
Konservativ behandling
Under eksacerbasjon foreskrives barnet konservativt behandling:
- Godkjenning av antibakterielle legemidler, tatt hensyn til følsomheten til patogenet i henhold til resultatene av bakteriologisk utstrykning fra svelget. Legemidler i form av sirup og tabletter brukes, og doseringen bestemmes av pasientens alder.
- Hvis det er mistanke om viral natur, velges antivirale midler.
- Immunostimulerende legemidler øker immunforsvaret til barnet, men de bør tas med økt forsiktighet, da echinacea kan være allergisk.
- Det er mulig å takle allergiske utslett og redusere forgiftningen av kroppen på grunn av antihistaminer.
- For tonic effekt på kroppen viser inntaket av vitaminer.
I tilfelle at kronisk tonsillitt ledsages av en økning i kroppstemperatur, er bruk av antipyretiske legemidler utviklet.
For å desinfisere overflaten av mandlene, kan lokale antiseptika foreskrives, for eksempel Miramistin eller Chlorhexidine. Det anbefales å gorgle barnet med slike midler hjemme og skyll mandelaksen med dem. Behandling kan også utføres ved hjelp av homøopatiske midler som ikke bare hjelper å stoppe den inflammatoriske prosessen, men også å gjenopprette den skadede strukturen av mandlene.
Kirurgisk inngrep
I fravær av en positiv effekt etter å ha gjennomført en konservativ behandling og identifiserende dekompensert tonsillitt, spesialiserer spesialister seg på kirurgisk inngrep. I tillegg er indikasjoner for en slik operasjon situasjoner hvor de syke mandlene forårsaker ubehag for barnets kropp.
I dag prøver leger til sist å behandle kronisk tonsillitt hos barn med tradisjonelle metoder og ikke å ty til kirurgi, siden mandlene utfører en ganske viktig funksjon i barnets kropp. Bare i en situasjon der amygdala helt opphører å takle sin beskyttende funksjon, og det er ingen mulighet for utvinning, avgjøres det om behovet for å fjerne mandlene. En slik utgang anses å være den eneste riktige avgjørelsen, fordi infiserte mandler i stedet for fordel begynner å bringe bare skade.
Indikasjoner for bruk av et barn:
- hyppige ondt i halsen, mer enn 4 ganger i året;
- skade på andre organer på grunn av tonsillitt;
- betennelse i oropharynx med akkumulering av purulent ekssudat;
- ensidig skade på mandlene fra malign opprinnelse.
I dag er kryokjøring, det vil si frysing med flytende nitrogen, regnet som en av de mest effektive metoder for fjerning av kjertler. Det berørte vevet påvirkes av lave temperaturer, noe som fører til død og utseendet til nye friske celler.
Den mest milde er laseroperasjonen, som har mange fordeler. Etter implementeringen er sannsynligheten for postoperative komplikasjoner minimal og risikoen for blødning er utelukket. Under laseroperasjonen blir delen av mandlene fjernet, som ikke lenger utfører sin funksjon, og det er mulig å bevare sunt vev.
Tradisjonelle behandlingsmetoder
For betennelse i pharyngeal og palatine mandler, er oppskrifter av tradisjonell medisin mye brukt, som er et effektivt tillegg til den viktigste behandlingen foreskrevet av en lege. I tilfelle av patologi anbefales det å bruke følgende oppskrifter for å forberede skylløsninger:
- Du trenger en spiseskje med calamus rot 500 ml vann og la blandingen stå i 5 timer. Etter en tid, bør tinkturen holdes på brannen i 10 minutter og belastning. Kokt folkemåte anbefales å avkjøle seg til romtemperatur og bruk for å gurgle så ofte som mulig i løpet av dagen.
- Du kan hælde 10 ml eple cider eddik i et glass betesaft. Preparert løsning bør gurgle flere ganger om dagen til barn etter 12 år.
- Det skal være en spiseskje med Potentilla-rotte, hell 500 ml vann og suge i brann i 10 minutter. Kjøttkjøttet skal avkjøles til romtemperatur, belastning og gurgle barnet 4-5 ganger om dagen.
- Det anbefales å blande en spiseskje med malurt, plantain og calendula, helle mye glass vann. Den resulterende blandingen må settes på brann og kokes i 10 minutter, deretter belastning. Løsningen viser seg å være veldig bitter, derfor anbefales det ikke å glemme for barn som ikke er 3 år.
Et enkelt og bevist verktøy for å gurgle halsont er en løsning av et glass vann, en teskje salt og 5 dråper jod. Dette betyr at det er nødvendig å desinfisere munnhulen så ofte som mulig.
Hjemme behandles sykdommen ved innånding med alkoholtinktur av eukalyptus eller johannesurt, samt med infusjon av salvie.
Ved innånding kan du bruke følgende oppskrift:
- det er nødvendig å legge til finhakkede hvitløksklær i en liter vann og la blandingen på brannen
- etter at vannet koke, må du hellte en teskje med natron;
- Det anbefales å utføre slik innånding opptil 3 ganger per dag.
Aloe regnes som et bevist og effektivt middel for folketerapi, som bør kombineres med honning i et 2: 1-forhold. Den resulterende blandingen skal være smurt hals i flere uker for å eliminere smerte syndromet helt.
I sykdomsperioden er det nødvendig å revidere barnets rutine og organisere god ernæring. Dagens behandling av pasienten skal være tydelig, og intensiteten i treningsøktene er mer forsiktig. Det anbefales å gå så ofte som mulig i frisk luft, slapp av og ta kontakt med husholdningskjemikalier.
Patologisk forebygging
Foreldre skal huske at hovedregelen for forebygging er hygiene. Det er nødvendig å konstant overvåke rensligheten i munnen og nesen til barnet, for å behandle sykdommene i tennene og tannkjøttet i tide, for å forhindre multiplikasjon av infeksjoner.
I rommet hvor barnet befinner seg, må luften være ren og fuktig, noe som gjør at nesopharynxen kan fungere normalt. Ikke det siste stedet i barnets liv skal gis til herdingen av kroppen. På kvelden før sengetid er det nyttig å lage kontrastfotbad, gurgle med kamilleavkok eller en løsning av drikkedrikk for forebygging av patologi.
Tonsillitt er en ganske ubehagelig og farlig sykdom som krever obligatorisk behandling. I fravær av effektiv terapi øker risikoen for utvikling av ulike komplikasjoner og overgangen til inflammatorisk prosess til nærliggende organer. Når de første tegnene på kronisk tonsillitt vises, anbefales det å vise barnet til legen som skal gjøre den riktige diagnosen og velge en effektiv behandling.